人工耳蝸的進(jìn)展以及目前存在的問題
人工耳蝸的出現(xiàn)，給重度聽力障礙患者帶來了福音，目前全世界已有12萬余人接受了人工耳蝸植入，術(shù)后絕大部分患者都重回有聲世界。歐美發(fā)達(dá)國家取消了部分聾人學(xué)校，人工耳蝸被納入醫(yī)保范疇，部分國家如德國甚至可以免費(fèi)進(jìn)行雙側(cè)人工耳蝸植入。隨著技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，人工耳蝸的效果進(jìn)一步改善，產(chǎn)品的質(zhì)量也有明顯提高。同時，手術(shù)技術(shù)也有了很大改進(jìn)，手術(shù)并發(fā)癥明顯減少，手術(shù)適應(yīng)證范圍逐漸擴(kuò)大。原來的相對禁忌證，如聽神經(jīng)病、腦白質(zhì)病等部分患者進(jìn)行人工耳蝸植入后也取得了良好療效?？祻?fù)條件也得到明顯改善，康復(fù)效果明顯提高。但是無論是現(xiàn)有的人工耳蝸產(chǎn)品本身，還是患者本身，以及醫(yī)療和康復(fù)工作都還有一些問題需要解決。
1.人工耳蝸的進(jìn)展
雙側(cè)植入
自從1996年歐洲進(jìn)行第一例雙側(cè)人工耳蝸植入后，雙側(cè)人工耳蝸植入者的人數(shù)快速增長。單側(cè)人工耳蝸植入已經(jīng)實現(xiàn)了較好的言語識別[1]，但臨床研究提示雙側(cè)植入對于聲源定位和復(fù)雜聽覺環(huán)境下的言語識別有明顯的增益[2]。關(guān)于雙側(cè)植入的研究結(jié)果主要集中在以下方面：使用現(xiàn)有的人工耳蝸植入系統(tǒng)的植入者，在進(jìn)行雙側(cè)植入后，在安靜和噪聲背景下的言語識別率都得到了改善，另外植入者在聲源定位能力方面也得到了一定程度的加強(qiáng)[3]；雙側(cè)植入者的聽聲質(zhì)量得到了改善；另外關(guān)于雙側(cè)植入的年齡，報告顯示，植入者年齡超過3歲后大腦仍能對重建的雙側(cè)信號輸入進(jìn)行整合[4]；一部分雙側(cè)植入者言語發(fā)展較快，但對這一現(xiàn)象仍需進(jìn)行對照研究[5]；電生理實驗提示，早期雙側(cè)植入是促進(jìn)雙側(cè)聽覺通路發(fā)育的最佳方法；雙側(cè)植入者同樣可以接受新的編碼策略（精細(xì)結(jié)構(gòu)編碼策略），并從中獲得更精細(xì)更豐富的聽覺，并借此促進(jìn)聲源定位、復(fù)雜或立體聽覺環(huán)境下的言語辨析能力[6,7]。由于人工耳蝸價格昂貴，所以目前絕大多數(shù)患者進(jìn)行
的是單側(cè)人工耳蝸植入。雙側(cè)人工耳蝸的效果優(yōu)于單側(cè)目前已經(jīng)得到普遍承認(rèn)，除了能夠進(jìn)一步改善言語識別率外，雙側(cè)植入的另外一個優(yōu)點(diǎn)是為今后提供了安全保證。未植入人工耳蝸的一側(cè)多半會發(fā)生聽覺剝奪，造成聽覺通路的萎縮，人工耳蝸再次植入時，如果因種種原因不能在原手術(shù)植入側(cè)順利植入，對側(cè)再植入療效如何尚難以預(yù)料?，F(xiàn)有的知識提示，對側(cè)長期不用，即使今后植入能有效，也需要經(jīng)過較長的時間才能達(dá)到最好的效果（3年左右），這顯然會影響患者的生活質(zhì)量。所以經(jīng)濟(jì)條件允許的家庭最好選擇雙側(cè)植入。
1.2 編碼策略的改進(jìn)
目前主流人工耳蝸系統(tǒng)的編碼策略都基于連續(xù)間斷采樣（continuous interleaved sampling,CIS)策
略。CIS編碼策略通過對帶通濾波器各頻段的輸出結(jié)果進(jìn)行總體輪廓（即聲音信號的包絡(luò)，反應(yīng)聲波的振
幅）的采樣，實現(xiàn)對聲音振幅的編碼。CIS編碼策略的局限性在于未能對低頻及部分中頻聲波所包含的頻
率瞬時變化信息進(jìn)行編碼，而正常人耳蝸可以通過“時相鎖定”對上述信息進(jìn)行編碼[8]。目前部分人工耳蝸植入系統(tǒng)具備了精細(xì)結(jié)構(gòu)編碼策略，能對低頻及部分中頻聲波所包含的頻率瞬時變化信息進(jìn)行編碼。已有臨床研究把精細(xì)結(jié)構(gòu)編碼策略和CIS編碼策略對植入者的聽覺增益作用進(jìn)行了對比。上述研究提示，精細(xì)結(jié)構(gòu)編碼策略對增益的改善涉及以下方面，元音、輔音和單音節(jié)詞的識別，安靜和噪聲背景下的言語識別[9]，植入者的音樂感知能力等[10，11]。人工耳蝸的編碼策略技術(shù)與電極設(shè)計和植入技術(shù)的協(xié)同進(jìn)步，共同推動著植入者聽覺的改善。從最初的單通道人工耳蝸到多通道人工耳蝸，從CIS編碼策略到精細(xì)結(jié)構(gòu)編碼策略，人工耳蝸技術(shù)進(jìn)步的核心始終集中于更佳的編碼策略、更精準(zhǔn)的耳蝸刺激。
1.3 聲電聯(lián)合刺激
部分聾患者可以從聲電聯(lián)合刺激技術(shù)獲得聽覺增益。部分聾患者（低頻區(qū)輕到中度聽力損失但高頻區(qū)極重度聽力損失，聽力圖表現(xiàn)為陡降型）用傳統(tǒng)的助聽器難以獲得良好的聽覺增益，即復(fù)雜聽覺環(huán)境下助聽器難以提供滿意的聽覺，而人工耳蝸在電極植入時可能破壞患者低頻區(qū)的殘余聽力。自1999年首例植入以來，歐洲地區(qū)已經(jīng)開展多例聲電聯(lián)合刺激植入手術(shù)，相關(guān)的臨床研究結(jié)果也見于文獻(xiàn)[12]。聲電聯(lián)合刺激，即向耳蝸的低頻區(qū)提供聲音信號刺激，同時向高頻區(qū)提供電信號刺激，以獲得良好的聽覺重建[13～15]。聲電聯(lián)合刺激的實現(xiàn)基于以下技術(shù)，①圓窗植入技術(shù)：文獻(xiàn)提示圓窗植入能更大程度地保護(hù)殘余聽力[16，17]；②電極設(shè)計：植入時使用特殊的電極，覆蓋高頻及部分中頻區(qū)域；③言語處理器：通過獨(dú)立的平行信號處理通路，分別對低頻和高頻信號進(jìn)行編碼處理。聲電聯(lián)合刺激植入術(shù)后，患者通常經(jīng)過一段時間（3～6個月）才能獲得最佳聽覺增益。這一術(shù)后康復(fù)期提示聽覺中樞對電刺激信號的辨認(rèn)、熟悉以及對兩種信號（聲音信號及電信號）的整合需要一定時間。
1.4 植入年齡越小，效果越好
我國和美國把人工耳蝸植入的最小年齡定在12個月以后。但最近研究發(fā)現(xiàn)，越早植入人工耳蝸，術(shù)后效果越好。因此歐洲人工耳蝸植入的年齡沒有上下限。
1.5 手術(shù)技術(shù)改進(jìn)
近年來，柔手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)概念漸漸引入，微創(chuàng)手術(shù)不僅僅是小切口，更強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)開窗與微創(chuàng)植入，微創(chuàng)開窗和植入技術(shù)有助于保留低頻殘余聽力。隨著新型電極的研制成功(EAS)，圓窗植入的優(yōu)點(diǎn)再次被重新認(rèn)識[15,18,19]，①可避免耳蝸鉆孔造成基底膜的損傷；②在電極植入之前，圓窗膜始終保持完整，同時電極植入時，圓窗膜環(huán)繞于電極周圍形成良好的密封性，減少淋巴液外溢，最大限度保護(hù)鼓階微環(huán)境，防止骨粉、血液進(jìn)入，降低由于電極插入引起的內(nèi)耳感染；③電極進(jìn)入時呈最自然的角度，確保準(zhǔn)確進(jìn)入鼓階，減少內(nèi)耳損傷；④Paprocki[20]認(rèn)為圓窗植入較之鼓岬開窗，骨螺旋板的長度增加了2 mm，即電極與蝸軸神經(jīng)接觸也增加了，這樣可有更多的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞受到電極刺激。
2.人工耳蝸目前尚存在的問題
2.1 人工耳蝸產(chǎn)品的問題
雖然現(xiàn)有的人工耳蝸產(chǎn)品已經(jīng)能夠讓患者重回有聲世界，使患者能夠得到基本正常的聽覺，經(jīng)聽力語言康復(fù)訓(xùn)練后，絕大多數(shù)可無障礙地進(jìn)行聽覺言語交流，但是人工耳蝸提供的聲音仍然不能100%地重現(xiàn)真實的聲音。如果聲音失真，則悅耳的音樂可能變得不再動聽，就像錄音帶部分消磁后的聲音，所以患者仍然不能像健聽人一樣欣賞音樂。2002年歐洲進(jìn)行的大規(guī)模調(diào)查顯示，在進(jìn)行人工耳蝸植入16年以后，有95%以上的成人、91%以上的兒童仍在繼續(xù)使用原產(chǎn)品。更換的原因除了人工耳蝸本身的故障外，還有外傷等原因。其中還有部分患者更換的原因是產(chǎn)品的升級換代或更換了不同品牌的人工耳蝸。從這個統(tǒng)計數(shù)字來看，現(xiàn)有的人工耳蝸產(chǎn)品性能非常有保證。盡管人工耳蝸的產(chǎn)品設(shè)計是終身設(shè)計，但是它畢竟是電子產(chǎn)品，很難保證幾十年不壞。人耳能聽到0～100 dB的聲音，聲壓級可達(dá)1010，即億級，而人工耳蝸是通過電刺激產(chǎn)生聽覺。電流過大會引起疼痛，因此人工耳蝸的動態(tài)范圍只有104，明顯不如健聽人。